Vroeger of later heeft iedereen zorg nodig. En in een vergrijzende samenleving zal de vraag daarnaar toenemen. Het probleem is bekend, maar de oplossing is niet eenvoudig. Tot nog toe worden vooral gebruikelijke middelen ingezet, zoals publiekscampagnes om meer mensen te interesseren voor een baan in de zorg. Corona schudde ons echt wakker. De grenzen van de mogelijkheden waren snel bereikt en zelfs toen geld het probleem niet bleek te zijn, stonden we met de rug tegen de muur, omdat er niet genoeg mensen beschikbaar waren.

Dit is nog maar een voorbode van wat ons in de komende jaren te wachten staat. De WRR berekende dat momenteel een zevende deel van de beroepsbevolking in de sector zorg en welzijn actief is. Bij ongewijzigd beleid zou dat in de komende 15 jaar moeten groeien naar een derde. Onderstaande overzicht illustreert het de verandering in de bevolkingsopbouw goed.

In 2007 was de verhouding tussen 65-plusser en mensen in de arbeidsmarkt 1:8, in 2037 zal dat 1:4 zijn. Je hoeft echt geen statisticus te zijn om te begrijpen dat dit vraagt om een andere oplossing dan alleen maar proberen om meer jongeren te interesseren voor een baan in de zorg. Er moet echt heel veel meer gebeuren, waarvoor een brede maatschappelijke investering nodig is.

Op diverse plaatsen is onderzocht aan welke knoppen we kunnen draaien. Natuurlijk hoort daar opleiden en arbeidsmarktstrategie bij. Maar we kunnen ook niet voorbij aan het opnieuw leren voor elkaar te zorgen, het gebruik van digitale gezondheidszorg en het terugbrengen van het beroep dat op professionele hulpverleners wordt gedaan. Een treffend voorbeeld. In Nederland komt bijna 10% van de kinderen en jongeren onder 18 jaar in aanraking met jeugdzorg. Stel je dat eens voor als je op straat om je heen kijkt. 1 op de 10 kinderen kan niet opgroeien en opgevoed worden zonder dat daarbij professionele hulp nodig is. En dat terwijl Nederland als een van de weinige landen beschikt over een goed geïnstitutionaliseerde jeugdgezondheidzorg, vaak bekend als het consultatiebureau. We kunnen dit als samenleving niet volhouden, het gaat met de beschikbare mensen niet meer lukken. We moeten veranderen, we kunnen niet anders.

We moeten dus op vele borden schaken. Vanuit het onderwijs willen wij een voorstel neerleggen dat onzes inziens goed uitvoerbaar is en snel kan bijdragen aan in ieder geval een deel van de oplossing. We nemen als voorbeeld de nog vers in het geheugen liggende coronacrisis en de onmogelijkheid om de IC-capaciteit op te schalen. We hoorden in de media dat het onmogelijk bleek om snel voldoende IC-verpleegkundigen op te leiden. En dat klopt in de huidige situatie, de opleiding duurt anderhalf jaar en moet ook nog eens begeleid en uitgevoerd worden in een omgeving die onder (te) grote druk staat.

Toch denken wij dat er een oplossingen bestaan, maar die vergen dat instituties over hun eigen belangen en schaduw heen durven te springen. We hebben onderzocht hoeveel verschillen er nu eigenlijk zijn tussen opgeleide IC-verpleegkundigen en opgeleide anesthesiemedewerkers. We kwamen tot de conclusie dat die verschillen verrassend kleiner zijn dan vaak geroepen wordt. We stelden vast dat met een half jaar intensief onderwijs een anesthesiemedewerker gekwalificeerd kan worden als volwaardig IC-verpleegkundige. En daarmee dus ook de beroepstitel verpleegkundigen zou mogen voeren.

Tevens zien wij de mogelijkheid om een deel van de opleiding tot intensivecare-verpleegkundige, de Basis Acute Zorg, aan de HBO-V toe te voegen voor de student die een hoge affiniteit heeft voor de acute zorg. Het verkort de opleidingstijd tot intensivecare-verpleegkundige én het stimuleert de student om zich te gaan specialiseren na het behalen van de HBO-V-diploma. Ook zou het mogelijk moeten zijn dat de MBO-verpleegkundige die een verpleegkundige vervolgopleiding acute zorg gaat volgen kan uitstromen met een diploma van de specialisatie én een HBO-V diploma. Maar zoals we al opmerkten, dit vraagt nogal wat: beroepsverenigingen, opleiders, toezichthouders en ministeries moeten naar het algemeen belang van samenleving en zorg durven kijken, in plaats van naar de toepassing van hun kaders, die in de oude werkelijkheid zijn opgesteld.

Bovenstaande is een actueel voorbeeld, maar er zijn nog veel meer mogelijkheden. Vaak horen we dat mensen die op jonge leeftijd een beroepskeuze moesten maken, op latere leeftijd graag in de zorg zouden willen werken. Maar als je 40 bent, heb je vaak wel een gezin te onderhouden of een hypotheekverplichting. Dan kun je het je niet permitteren om vier jaar in de schoolbanken te gaan zitten. Ook hiervoor zijn oplossingen beschikbaar die het mogelijk maken om in twee in plaats van in vier jaar opgeleid te worden tot verzorgende of verpleegkundige. Nieuwe deels digitale didactische mogelijkheden zijn ontwikkeld en liggen klaar, maar worden niet erkend. Zo mist de samenleving een machtig potentieel aan mensen, die graag willen, maar niet door de systeembarrières heen kunnen komen.

Kortom, we weten dat het kan, we weten dat het moet. Maar wie durft de knuppel in het hoenderhok te gooien of, nog liever, de handschoen op te pakken?

Marlies Bakker

Klaus Boonstra

Iedereen kan zien dat het niet goed gaat in de zorg. Covid-19 legt de zwakke punten van het huidige zorgsysteem bloot. In de crisis- en infectieziekten-bestrijding, maar ook en vooral in ons zorgsysteem. Dat vraagt om nieuwe ideeën en beleid in de zorg. Om lef, leiderschap en een andere manier van denken. Maar zelfs in het NU lijkt alles gericht op behoud of (minimale) aanpassing van het huidige stelsel. Wij zijn ervan overtuigd dat Nederland zich deze luxe niet kan permitteren.

De coronapandemie heeft als in een snelkookpan aangetoond hoe kwetsbaar onze samenleving en ons zorgstelsel zijn als er opeens sprake is van toename van de vraag om zorg. Datzelfde gebeurt er, veel langzamer maar heel erg zeker, door de leefstijl-epidemie en de vergrijzing. Maar terwijl corona ons overkwam, zien we deze problemen al jaren aankomen. We moeten ons juist nu beraden op de toekomst en hoe we onze samenleving op orde en de zorg voor iedereen beschikbaar houden.

In Fryslân deden we uitgebreid onderzoek naar de regio en de zorgsector. Dit gaf ons inzicht in wat er nodig is om in de toekomst goed voor onszelf en voor elkaar te blijven zorgen. We participeerden in relevante landelijke trajecten, op basis waarvan we goed zicht hebben op de grote veranderingen in de bevolkingsopbouw, de vergrijzing en de mogelijkheden van de digitale wereld. Op basis daarvan concluderen wij dat er een brede maatschappelijke herwaardering van gezondheid nodig is. Uitgangpunt voor die herwaardering is “gezond, gelukkig en waardevol” te leven in een samenleving die dat ondersteunt. En die zorg biedt, als het niet meer gaat. We staan voor het faciliteren van het gewone, gezonde leven en het creëren van een gezonde leefomgeving.

We hebben daarom 10 punten geformuleerd die richtlijn kunnen zijn voor toekomst:

1. De burger in alle verscheidenheid is het startpunt van alle denken. Het gaat om gezond, gelukkig en waardevol leven binnen de mogelijkheden van het individu.
2. De samenleving heeft de verantwoordelijkheid een langdurig houdbaar en haalbaar stelsel voor zorg en welzijn te realiseren gericht op de hele bevolking. Dit vergt een inspanning van de samenleving als geheel, waarbij iedereen gelijkwaardig deelnemer is. Iedereen moet nadenken over haar/zijn rol: burgers, overheden, professionals, verzekeraars, onderwijs, onderzoek, bedrijfsleven.
3. Een houdbaar en haalbaar stelsel voor zorg en welzijn is begrijpelijk voor iedereen, en spreekt de taal van iedereen. De burger begrijpt de eigen rol en kan op een eenvoudige manier een beroep doen op advies, steun en zorg.
4. Een houdbaar en haalbaar stelsel inspireert burgers tot gezonde keuzes, en ondersteunt burgers en gemeenschappen als het hen niet lukt.
5. Technologie en digitale zorg hebben een plaats in het leven van iedereen. Dat betekent ook dat er zorgvormen zonder directe menselijke interventie mogelijk en nodig zijn. We moeten ons op deze toekomst voorbereiden.
6. De zorg is zoveel mogelijk lokaal en dichtbij beschikbaar en georganiseerd, met een drempelloze toegang, niet alleen de huisarts en fysiotherapeut, ook de thuiszorg en andere vormen van ondersteuning. Gespecialiseerde zorg vindt plaats in regionale en goed bereikbare centra.
7. Preventie is een vanzelfsprekend onderdeel van de zorg in de volle breedte, van bevorderen van gezond leven tot het voorkomen van nog meer gezondheidsschade bij kwetsbare mensen. Preventie is belangrijk in alle levensfases. We benaderen preventie vanuit het perspectief van de levensloop met aandacht voor ingrijpende gebeurtenissen in een mensenleven.
8. Het stelsel van sociale zekerheid en zorgverzekeringen staat ten dienste van de hele mens, diens gezondheid en welbevinden en gaat niet primair uit van systemen. Het stelsel moet daarom integraal en zonder schotten zijn.
9. De samenleving, en dus ook zorg en welzijn, vraagt om flexibel inzetbare en digitaal vaardige mensen, voor wie meerdere opleidingsroutes beschikbaar zijn. Dit impliceert dat de bestaande professionele structuur niet langer uitgaat van alleen beroepen, maar ook van vaardigheden, zoals eerder de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving al adviseerde.
10. Onderzoek en kennisontwikkeling zijn onlosmakelijk verbonden met groei en ontwikkeling van een samenleving met een nieuw zorgstelsel. Dit onderzoek vindt plaats onder leiding van kennisinstellingen. Dit in directe samenwerking met de praktijk, omdat daarbinnen immers een enorm kennispotentieel bestaat.

Zijn deze 10 punten dan de finale oplossing? Wat het maar zo eenvoudig. Het vergt idealisme, gedeeld leiderschap en een enorme veranderingsbereidheid om een nieuw zorgstelsel te maken en in te voeren. Door deze 10 als uitgangpunt te nemen kunnen we het juiste gesprek voeren en keuzes maken die nodig zijn voor een samenleving die voor iedereen veilig en vertrouwd is en voelt.

Inleiding en samenvatting

Voorliggend artikel probeert te analyseren hoe professionele competenties zich verhouden tot het te verrichten werk in de publieke gezondheid. Geconcludeerd wordt dat professionals in publieke gezondheid grotendeels leren en werken volgens de gangbare methoden in de individuele gezondheid(szorg). 

Arbeidsmarkt, betaalbaarheid en urgentie in het stelsel

De Nederlandse zorgsector staat voor de enorme uitdaging zichzelf opnieuw vorm te geven in het licht van de demografische ontwikkelingen. Divers onderzoek^1,2,3 naar arbeidsmarkt en zorg bevestigen de situatie waarin het huidig zorgstelsel als gevolg van structurele tekorten op de arbeidsmarkt onuitvoerbaar wordt. Dit betreft met name de verpleegkundige en verzorgende beroepen, die onder druk komen te staan. Hiermee zijn fundamentele waarden, zoals het recht op zorg en gelijke behandeling, in de samenleving in het geding.

Onder andere in Friesland is door TNO⁴ uitgebreid onderzoek gedaan naar de situatie, hetgeen leidde tot onderstaande grafische weergave. In dertig jaar zal bij een nagenoeg gelijkblijvende totale bevolking de verhouding tussen 65+ en 20-65-jarigen (de voor de arbeidsmarkt beschikbare bevolking) qua verhouding veranderen van 1:8 naar 1:4. Hoewel het hier om gegevens op bevolkingsniveau gaat en belangstelling voor beroepen fluctueert, is het desalniettemin onwaarschijnlijk dat het deel van de beroepsbevolking dat in 2037 in de zorg werkt verdubbelt ten opzichte van nu.

Figuur 1 Prognose van de demografische ontwikkeling van de bevolking, waarbij de beroepsbevolking (20-65) is afgezet tegen de bevolking van 65 jaar en ouder (TNO)

Contouren van oplossingen

Dit impliceert dat we een stelsel moeten ontwikkelen dat met behulp van minder inzet van arbeid een vergelijkbare kwaliteit bewerkstelligt. In 2016 adviseerde de Commissie Innovatie Zorgberoepen en -opleidingen⁵, ook wel bekend onder de naam Commissie Kaljouw, om het ABCD-model in de zorg te hanteren. In dit model staat A voor voorzorg, B voor gemeenschapszorg, C voor laagcomplexe zorg en D voor hoogcomplexe zorg. Om het zorgstelsel op basis van het ABCD-model haalbaar en uitvoerbaar te houden adviseerde de commissie om actief aan de-escalatie van D, naar C, naar B naar A te werken. De commissie deed hierover een aantal algemene aanbevelingen.

Figuur 2 ABCD-model voor de zorg (Commissie Kaljouw, 2016) ⁵

Preventie en publieke gezondheid nader bekeken

De vraag is hoe preventie (voorzorg in het advies Kaljouw) kan worden versterkt en effectiever kan bijdragen aan de continuïteit van het zorgstelsel. Publieke gezondheid is de gezondheidszorg die aan alle bewoners van het land wordt aangeboden. Publieke gezondheidszorg onderscheidt zich daarmee van individuele gezondheidzorg, die individueel gericht is en aan de hand van richtlijnen op maat aan de zorgvrager wordt geboden. Voorbeelden van publieke gezondheidszorg zijn de jeugdgezondheidszorg (JGZ) en de infectieziektebestrijding, beide wettelijke taken van de gemeentes in Nederland.

Er zijn verschillende manieren om preventie te beschrijven. In Noord-Nederland hanteren we het Prevent-model⁶. Er wordt onderscheid gemaakt tussen universele, selectieve, geïndiceerde en zorg- en hulpgerelateerde preventie. Onderstaande weergave illustreert dat.

Figuur 3 Prevent model⁶

Hoewel de GGD’en als hoofdtaak de preventieve zorg uitvoeren en samen met gemeentes, rijksoverheid en RIVM met een wettelijke taak in deze uitvoeren, kan tevens worden geconstateerd er meerdere partijen actief zijn in preventie. Ook de curatieve zorg en de chronische zorg voeren preventieve taken uit, bijvoorbeeld bij de op leefstijl gerichte benaderingen na een hartinfarct.

Dominantie van individugerichte werkwijzen

Volksgezondheidenzorg.info voegt aan het preventiemodel onderstaande opbouw aan toe. In dit overzicht worden de begrippen collectief en individueel gekoppeld aan de domeinen van preventie.

Wanneer we vervolgens inzoomen op de werkwijze die binnen de uitvoering van preventie worden gehanteerd valt op dat deze grote overeenkomsten vertonen met die van de individuele gezondheidzorg, ook als dit onderdeel is van de collectieve preventie. Te illustreren valt dit aan de binnen de JGZ gebruikelijke werkwijze, zoals bij consultatiebureaus. De zorg wordt weliswaar aan iedereen aangeboden, de werkwijze is ontleend aan de individuele gezondheidszorg en wordt uitgevoerd op locatie, in een spreekkamer door een (medisch of verpleegkundig) professional. Dit wordt ondersteund door gangbare richtlijnen, zoals het landelijk professioneel kader (LPK) dat vooral contactmomenten voorschrijft op jonge leeftijd.

Nu kan gesteld worden dat voor effectieve uitvoer van preventie zorg aan jonge kinderen geen andere werkwijze mogelijk is. Maar tegelijkertijd kan worden geconstateerd dat een universele aanpak onder professionals een minder gebruikelijke manier van werken is. De essentie van een universele aanpak is dat de interventies een groot doelbereik hebben, en waarvan de interventie bij een deel van de populatie effect hebben. De effecten zijn vooral te zien op populatieniveau.

De onderbouwing van de constatering ging tot nog toe over de JGZ. Als we de blik wenden naar de grote maatschappelijke vraag inzake de vergrijzing, wordt het beeld nog helderder. Voor ouderen is nauwelijks universele preventie geregeld. Er is natuurlijk artikel 5a in de Wet publieke gezondheid (WPG), die de ouderengezondheidszorg aan gemeenten overlaat. De uitvoering daarvan is niet wettelijk geregeld, daarin zijn gemeenten vrij. De meeste activiteiten worden verschoven naar het WMO-domein. Van georganiseerde preventie is weinig sprake, GGD’en voeren weinig taken uit op het gebied van de ouderengezondheidszorg en er is geen structuur of stelsel voorhanden. Dit is op zijn minst opmerkelijk in het licht van de aanbevelingen van de commissie Kaljouw inzake de-escalatie van zorg.

Competenties in beeld

Wanneer we nog verder inzoomen op de uitvoering van publieke gezondheidzorg en naar de competenties van de professionals kijken, dan kan een vergelijkbare conclusie worden getrokken. Zorgprofessionals worden eens en voornamelijk opgeleid voor taken in de individuele gezondheidszorg. Ook als zij in de publieke gezondheid (gaan) werken, zijn hun beroeps- en opleidingscompetenties grotendeels beschreven vanuit het perspectief van de individuele gezondheidzorg.

Waar werken professionals publieke gezondheid?

Tenslotte bekijken we het werkveld. Onder bovenstaande constateringen zien we tevens dat op de plaats waar we de doelgroep van publieke gezondheid aantreffen, de wijken, de school, het werk, de verenigingen, de zorgprofessional uit de publieke gezondheid vaak afwezig of beperkt aanwezig is. De wijkteams worden gevormd door mensen met een social work achtergrond, op het werk zijn de P&O-ers en managers aan zet en komt aandacht voor gezondheid via de Arbodienst op afstand tot stand. Op al deze plekken is het voor gezondheid en goed leven zo belangrijke gezondheidsperspectief nagenoeg afwezig of komt het pas in beeld als er al wat aan de hand is, waarna de uitvoering naar de standaarden van de individuele gezondheid plaatsvindt.

En nu?

De analyse zoals hierboven zal niet direct goed vallen, juist om alle redenen die hebben gemaakt dat het zo is als het is. Tegelijkertijd zijn er gelukkig al heel wat voorbeelden in het land voorhanden die laten zien dat het anders kan. Dat betekent dus dat het niet zo hoeft te blijven. Laten we er maar eens over in gesprek gaan.

Referenties

1. Bleeker, J. e.a. (2017), Friesland gaat verder, scenario-onderzoek naar de toekomst van de zorg
2. Doornbos, K., J. Voerman (2020), Factsheet arbeidsmarkt verpleging, verzorging en thuiszorg in Noord-Nederland
3. Bleeker, J. e.a. (2018), Op weg naar 2030
4. Chorus, A.M.C. e.a. (2014), Indicatie van de zorgvraag in 2030: prognoses van functioneren en chronische aandoeningen
5. Kaljouw, M., K. van Vliet (2015), Naar nieuwe zorg en zorgberoepen, de contouren.
6. Van der AA, A., C. Walg (2012) in Persoonlijke preventie helpt en ontzorgt

Het idee van Jesse Klaver om jongeren op hun 18^e starkapitaal te geven om zich later en blijvend te kunnen scholen, is wat mij betreft aanzet voor een goed gesprek. Frank Kalshoven van de Argumentenfabriek gaf in de Volkskrant al een volgende draai aan het idee. Maar het is nog niet compleet. Mij lijkt het jaarlijks opbouwen van een studiefonds een beter en met leven-lang-leren in lijn liggend voorstel.

Hoe zou dat eruit kunnen zien?

In essentie komt mijn uitwerking erop neer dat iedere Nederlander vanaf zijn 20^ste per jaar een trekkingsrecht opbouwt van € 1000 per jaar. Dat bedrag kan worden besteed aan opleiding of scholing en de daarbij behorende verletkosten. Elk jaar wordt het bedrag weer verhoogd met € 1000. En dat gaat tien jaar zo door, tot een totaal bedrag van € 10.000 is bereikt. Als het in dat jaar niet wordt gebruikt, valt het tegoed terug naar nul en begint de opbouw opnieuw.

Gelijke kansen

Ten opzichte van het voorstel van Klaver heeft dit als voordeel dat in elke levensfase mogelijkheden voor opleiden en scholen voor iedereen ontstaan. Ook wordt het risico vermeden dat een tegoed te vroeg in het leven wordt besteed. De hoogte van het bedrag is bovendien van dien aard dat er ook echt iets kan, en dat echte mogelijkheden ontstaan voor een carrière verandering of voor een tweede kans. Voor iedereen, ongeacht vooropleiding, niveau, welwillendheid van de werkgever of een sociaal plan.

Want waar gaat het ook al weer om?

Ons huidige maatschappelijke stelsel gaat uit van nadenken over “wat je wil worden” gedurende je puberteit, dan het kiezen van een beroepsopleiding of studie die voorbereidt op een functie. Hoe intelligenter je bent, hoe langer je onderwijs kan volgen.

Hier zit hem ook de keerzijde. Mensen op gemiddeld intelligentieniveau moeten al op 16 jarige leeftijd kiezen voor een beroep(sopleiding). Maar eigenlijk al eerder, want al vaak op 14- of 15-jarige leeftijd moet je een vakkenpakket of studierichting kiezen. Het is geen wonder dan heel veel mensen in deze situatie later spijt krijgen of op basis van levenservaring tot een andere keuze zouden komen.

Toch is voor hen de weg naar een ander beroep of zelfs een vorm van doorgroei naar een andere functie vaak moeilijk. Dit is echt fundamenteel anders dan bij mensen die VWO en een wetenschappelijke opleiding hebben kunnen volgen. Ten eerste waren zij ouder toen zij voor de keuze voor opleiding en beroep stonden, maar niet minder belangrijk, hun professionele standaards, vaak gesteund door cao’s, zorgen er ook voor dat zij gedurende hun loopbaan kunnen blijven ontwikkelen, nascholen, specialiseren etc. Dat is niet alleen goed voor henzelf (het houdt je gemotiveerd, bij de tijd en actief), maar ook voor de samenleving. De werkzaamheden die zij voor de samenleving verrichten zijn mede hierdoor van hoge kwaliteit, actueel en gebaseerd op intensieve kennis.

Dat gun je iedereen

Dat gunnen we gemiddeld intelligente burger en de samenleving toch ook voor al die andere evenzeer belangrijke maatschappelijke bijdragen! Wie wil er immers niet het best gebakken brood, de best gerepareerd auto of de best bijgehouden administratie? En wat zou er tegen gelukkig en gemotiveerde mbo-professionals zijn?

Soms komen bijzondere maar al bijna vergeten ervaringen terug als daar een aanleiding voor is. Mij overkwam dat naar aanleiding van het lopende gesprek over burgerparticipatie. Lezers van mijn bijdragen weten dat dit onderwerp mij na aan het hart ligt. Ik ben ervan overtuigd dat de oplossing van het op ons af stormende arbeidsmarktprobleem in de zorg alleen op te lossen is door heel fundamenteel anders met elkaar om te willen (en durven) gaan. Essentieel is hierbij dat degene die tot nog toe vooral als object van zorg functioneerde, de burger, patiënt, cliënt, zorgvrager, als gelijkwaardig partner aan het gesprek deelneemt.

Jaren geleden spraken we hier eens over in het kader van de werkzaamheden van de commissie innovatie zorgberoepen en opleidingen. Tijdens een bijeenkomst met de nationale denktank sprak een toenmalige minister in zwaar politieke termen over burgerparticipatie. Hierbij werd, uiteraard zou ik bijna zeggen, gesproken vanuit het politieke en professionele standpunt. Kenmerkend aan deze benadering is de vanzelfsprekendheid dat de zorg van de professional is en dat de burger mag aanschuiven aan die tafel. Let op, ik doel niet op de intentie achter het spreken over burgerparticipatie, die is prima en moet volop gesteund worden.

Een van de aanwezige studenten maakte de mijns inziens briljante opmerking dat als je het principe achter burgerparticipatie serieus neemt, je dan eigenlijk over overheidsparticipatie zou moeten spreken. In haar woorden: “De overheid mag blij zijn dat ze zich met mijn leven mag bemoeien”.

De confrontatie met het dominante denken over zorg en samenleving is heel scherp. Durf het eens in je te laten omgaan!

We praten er al decennia over en komen er maar niet uit. Functiedifferentiatie in de verpleegkunde, de relatie met opleiden, waardering en honorering. Recent liep BIG 2 op de klippen en sneuvelde het V&VN-bestuur. Was dat nodig? In welke richting moeten we de oplossing zoeken?

Een paar uitgangspunten

Het verlangen om tot een bij de beroepsopleiding passende functie te komen is beslist redelijk te noemen. Het is maatschappelijk heel gebruikelijk dat van elkaar en in niveau verschillende opleidingen tot verschillende functie-uitoefening leiden. Zoals de opleidingen sport & bewegen en fysiotherapie beide gaan over het bewegingsapparaat, maar wel (op)leiden tot een andere functie en bevoegdheid.

Het is in onze samenleving ook gebruikelijk dat een hogere opleiding leidt tot een functie met een hogere verantwoordelijkheid en een hoger salaris. Dat zien we overal in de zorgsector terug, echter niet bij de verpleegkunde, waar hbo- en mbo-verpleegkundigen vaak starten in dezelfde functies en salarisschaal.

We leiden al jaren verpleegkundigen op mbo- en hbo-niveau op, zonder dat het ons is gelukt om in de praktijk tot een passend onderscheid in de functie-uitoefening te komen dat hierop is gebaseerd. Het is alleszins redelijk om dat wel te willen.

Tot zover de zaken waar we het waarschijnlijk wel over eens zijn.

Voor zover ik dat kan beoordelen is er niemand specifiek verantwoordelijk, schuldig of aansprakelijk, maar zijn we wel in een gecompliceerde situatie beland. Het uitgangspunt dat iedereen tot nog toe met de beste intenties heeft gehandeld betekent niet dat we door kunnen gaan zoals we deden. Dan verbetert er immers niks. Alle betrokkenen zullen hun inzichten en overtuigingen moeten heroverwegen en in beweging moeten komen. Maar dan zal er ook een uitweg blijken te zijn.  

Laten we eens beter kijken

Ik begin graag in de praktijk. Want zien we daar alleen verpleegkundigen in aanvangsfuncties, mbo- en hbo-opgeleid door elkaar heen? Welnee, loop een willekeurig ziekenhuis binnen en je ziet er naast verpleegkundigen grote aantallen gespecialiseerd verpleegkundigen in functie. Vraag ze naar hun functie en ze vertellen je dat ze intensivecare-, kinder-, oncologie- of spoedeisendehulp-verpleegkundige zijn. Zoek op een vacaturesite en constateer dat zij hoger ingeschaald zijn dan de verpleegkundigen zonder specialisatie. Ook in de overige zorgsectoren zien we een vergelijkbare opbouw van functies, zij het minder vergaand gedifferentieerd dan in de ziekenhuizen. Maar dat is dan ook veruit de grootste sector.

Laat ik niet flauw doen, want iedereen weet het, de verpleegkundigen in dit soort functies hebben allemaal een vervolgopleiding gevolgd! Die vervolgopleiding was nodig omdat zij een functie wilden uitvoeren waarvoor meer vakinhoudelijke kennis nodig is en die meer verantwoordelijkheden met zich meebrengt. En inderdaad beter betaald. In de Volkskrant van 23 november stond een bijna kloppende salarisvergelijking tussen verpleegkundigen, gespecialiseerd verpleegkundigen, artsen en Cliniclowns. De conclusie is niet verrassend, verpleegkundigen zonder vervolgopleiding komen er bekaaid af.

Wat betaalt een hbo-functie in de zorg?

Laten we nu eens beter kijken naar inschalingen in de zorg, met de ziekenhuiswereld als voorbeeld. Een verpleegkundige is meestal ingeschaald in loonschaal 45, hetgeen leidt tot een salaris lopend van € 2144 tot € 3072 bruto per maand. Gespecialiseerd verpleegkundigen werken in schaal 50 of 55, respectievelijk lopend van € 2336 tot € 3490 en € 2665 tot € 3917.

Als we deze honoreringen vergelijken met andere beroepen in de zorg, zoals fysiotherapeuten, maatschappelijk werkenden en diëtisten zien we dat zij op hetzelfde niveau worden betaald. Kijk voor de aardigheid maar eens op een vacaturesite: schaal 50 of 55.

Als we vervolgens naar de toeleidende opleidingen voor deze functies kijken, zien we tevens dat voor alle een hbo-opleiding nodig is.

Een eerste conclusie lijkt gerechtvaardigd: om in de gezondheidszorg een functie uit te oefenen waarvoor een hbo-opleiding nodig is en die ook op dat niveau gewaardeerd wordt moet je fysiotherapeut, diëtist of maatschappelijk werkende zijn. Als je als verpleegkundige op dat niveau wilt worden gewaardeerd heb je een aanvullende gespecialiseerde opleiding nodig.

Er is een simpel en deels kloppend antwoord op de situatie mogelijk. Onderwijs moet passen op de maatschappelijke orde. In vrijwel alle zorgberoepen en -opleidingen gaat dat goed, behalve bij de verpleegkunde. Zorg er dan voor dat de opleidingsstructuur in dat vak passend met de werkelijkheid van zorguitvoering en -organisatie wordt gebracht. Dat kan door het gespecialiseerd vervolgonderwijs (deels) te integreren in het hbo en zo op te leiden tot functies waarvoor direct na de opleiding tot een passende functie-uitoefening en betaling kan worden gekomen.  

Zijn we hiermee klaar?

Nee, er is veel meer aan de hand. Want een tweede conclusie is evenzeer gerechtvaardigd, namelijk dat de wel degelijk en al jaren bestaande vorm van functiedifferentiatie in de verpleegkunde, die tussen de alleen initieel opgeleide verpleegkundige en de aanvullend opgeleide gespecialiseerde verpleegkundige, door velen ontkend wordt.

Want lees bijvoorbeeld het V&VN-magazine van twee maanden geleden er eens op na, of het interview dat op 19 november in de Volkskrant stond met twee verpleegkundigen en twee hoogleraren verplegingswetenschap. In beide interviews wordt geheel voorbijgegaan aan de hierboven geschetste reëel bestaande praktijk van functiedifferentiatie. In de V&VN-enquête is de vraag naar wenselijkheid van functiedifferentiatie gesteld, maar is geheel niet verwezen naar of doorgevraagd op de staande praktijk. De onderzoeksresultaten zijn dan ook niet verrassend: hbo-ers pleiten voor onderscheid, mbo-ers ertegen. Een gerenommeerd bestuurder verklaart zelfs tegen functiedifferentiatie te zijn.

In het interview in de Volkskrant laat de chief nursing officer het volgende optekenen: “Ik blijf het (….) best bijzonder vinden dat mbo-opgeleide en hbo-opgeleide verpleegkundigen precies hetzelfde werk doen, tegen dezelfde betaling. Mbo’ers worden verhoudingsgewijs best goed betaald, maar vergeleken met andere hbo’ers worden de hoger opgeleide verpleegkundigen juist niet goed betaald.” Zij zegt hiermee eigenlijk: mbo- en hbo-verpleegkundigen doen hetzelfde werk, maar als je een hbo-opleiding hebt gevolgd zou je daar meer geld voor moeten krijgen.

Mijns inziens een niet vol te houden redenering; het is immers volstrekt logisch dat je voor hetzelfde werk hetzelfde betaald krijgt. Tegelijkertijd ontkent ze met de uitspraak een deel van de werkelijkheid, namelijk dat die hbo-verpleegkundigen ook niet zijn opgeleid voor het hbo-werk, waarvan hierboven is aangetoond dat het er wel degelijk is. Het gaat dus niet alleen om de opleiding (en het niveau) die je hebt gevolgd, maar om de inhoud en de vakbekwaamheid die je hebt verworven.

Dit leidt tot de onontkoombare vraag waarom deze goed geïnformeerde mensen dan toch voorbijgaan aan de reëel bestaande praktijk van functiedifferentiatie en -waardering.

Wie heeft welk belang?

De belangenvraag dringt zich op. Als een situatie als in de verpleegkunde zich in het bedrijfsleven zou voordoen, zou de vraag naar belangen gesteld worden. We komen dan al snel bij het hbo terecht. Immers, als de mbo-er “verhoudingsgewijs best goed betaald wordt”, waarom leiden de hbo-scholen dan niet op voor de functies, waarvan we gezien hebben dat ze er wel zijn en waarvan we weten dat dat er ook een bij hbo-opleiding passend salaris voor betaald wordt?

Het antwoord is paradoxaal. Enerzijds krijgen de hbo-scholen de ruimte niet van de werkgevers omdat deze het vervolgonderwijs dat toeleidt naar de hbo-gewaardeerde functies zelf organiseert in CZO-verband. Maar tegelijk en even stellig geldt dat de hbo-scholen de ruimte niet nemen.

Hoe zit dat in elkaar? In de jaren ’80 is besloten tot een herziening van het verpleegkundig onderwijsstelsel, waarbij het toentertijd gangbare inserviceonderwijs werd vervangen door het huidige mbo-/hbo-stelsel. De werkgevers behielden het gespecialiseerd onderwijs en brachten dat in tweede instantie onder binnen het college zorg opleidingen (CZO). Hierdoor ontstond de huidige status quo die hierboven uitgebreid is toegelicht: de mbo-opleiding tot verpleegkundige leidt op tot een functie waarbij een redelijke verhouding tot het salaris bestaat, de hbo-opleiding doet dat niet, terwijl de functies wel bestaan.

De makkelijke conclusie is dan dat de werkgevers hun opleidingsstelsel voorbehouden voor hun eigen opleidingen. Tegelijkertijd zijn de criteria om een CZO-erkende opleiding te worden dusdanig dat het voor iedere hbo-opleiding mogelijk is deze te verkrijgen, uiteraard als er aantoonbaar voor de functie wordt opgeleid. Toch zijn er nauwelijks hbo-scholen die hiervoor hebben gekozen (Met uitzondering van de eveneens onder het CZO vallende opleidingen tot operatieassistent en anesthesiemedewerker. Dit laatste is een uitgebreidere beschouwing waard, ik zal hierop in een volgend artikel nader ingaan). Sterker nog, dat de situatie en de mogelijkheid ertoe zelfs ontkend wordt.

Een andere makkelijke conclusie is dat hbo-scholen niet kunnen opleiden tot de gespecialiseerde functies. Binnen de scholen zijn vaak weinig docenten meer aanwezig met actuele kennis van de gespecialiseerde en snel veranderende zorgpraktijk. Vanwege die situatie is gekozen voor een opleidingsprogramma dat wel op hbo-niveau ligt, maar niet aansluit op het functiegebouw.

Maar er zijn nog veel meer belangen. Je kunt de werkgevers verwijten dat ze weigeren om hbo-opgeleide verpleegkundigen op hun niveau in te schalen, dat ze het kostenargument gebruiken om een niet al te mondige beroepsgroep klein te houden. Zo kunnen we ook de traditionele vrouw-man-verhoudingen noemen en de het structurele salarisverschil tussen vrouwen en mannen benoemen, dat in allerlei onderzoek aangetoond is.

Ik zou nog wel even kunnen doorgaan met het aangeven van belangen, van de overheid, van de zorgverzekeraars, van patiëntenverenigingen. En alle conclusies zijn waar, maar zijn per conclusie tegelijkertijd onvoldoende om het probleem te verklaren en ook om eruit te komen. Maar in hun gezamenlijkheid geven ze wel een beeld van de complexiteit en weerbarstigheid van de materie.

Hoe komen we er dan wel uit?

In ieder geval niet door nu te gaan wijzen op het verschil tussen beroep(sopleiding) en functie. Dat zal ongetwijfeld gebeuren, maar ik zie dat als een gesprek vergelijkbaar met de vraag of Limburgs of Fries een taal of een dialect is. Het gesprek op dat niveau voeren lijkt interessant, maar is vooral semantisch van aard en heeft geleid tot de inmiddels bekende patstelling. Zo hebben we het immers in de afgelopen decennia zonder succes al geprobeerd.

Waar het over zal moeten gaan is of we durven te heroverwegen en bewegen.

Durft het hbo te erkennen dat bachelor of nursing 2020 met het eenzijdige accent op onderzoek ten koste van essentiële vakinhoud is gegaan?

Durven de werkgevers hun onderwijsstelsel echt te openen voor het hele onderwijs?

Durft de beroepsvereniging echt te kiezen voor de gehele beroepskolom vanaf het verzorgende niveau tot aan het wetenschappelijke, zonder voorkeurfocus op hoger opgeleiden?

Durft het mbo te erkennen dat de mensen die zij opleiden wel erg jong zijn voor de eisen die de praktijk aan hen stelt?

Durft OC&W een opleidingsstelsel te ontwikkelen dat echt mogelijkheden biedt voor wat het veld nodig heeft en durft het te kijken naar opleidingen die buiten de ministeriële verantwoordelijkheid vallen?

Durven patiëntenorganisaties hun op belangenbehartiging en consumentisme gerichte houding te veranderen in die van een medeverantwoordelijke stakeholder?

Durven overheid en werkgevers te erkennen dat de vergrijzende samenleving vooral een zorgvraag en veel minder een behandelvraag stelt en dat dit consequenties heeft voor hoe je naar je professionals kijkt?

Durven gemeentes echt te investeren in preventie en het bevorderen van gemeenschapszin en informele zorg?

Durven zorgverzekeraars en overheid voorwaarden te scheppen voor een nieuw functiegebouw?

En durven verpleegkundigen en verzorgenden de mbo-hbo-strijdbijl te begraven en als echte professionals hun vak en maatschappelijke bijdrage inzichtelijk te maken en de verantwoordelijkheden te nemen die daarbij horen?

Uit alle gesprekken die ik links en rechts voer ben ik geneigd positief te antwoorden. Ik zie genoeg individuen die vis-a-vis durven te erkennen dat er een ander gesprek nodig is. Ik zie helaas nog veel te weinig partijen die over hun schaduw heen durven te stappen.

In deze situatie kan de crisis in de verpleegkunde een blessing in disguise zijn en aanleiding vormen om nu echt en fundamenteel met elkaar in gesprek te gaan. Ik ben ervan overtuigd dat we op deze manier de patstelling kunnen doorbreken en de gordiaanse knoop doorhakken. Koester je de zekerheid van de patstelling? Of durf je mee te doen en los te laten?

RVS strandt in het zicht van de haven

De Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) publiceerde medio oktober een interessant en lezenswaardig advies over de wet BIG. De analyse is scherp, het voorafgaande onderzoek onder een grote groep stakeholders verstandig. Het advies wordt afgesloten met een verggezicht. Hoewel ik meestal blij ben met zo’n vergezicht, omdat het je dichtbij de intenties van een advies brengt, valt dit vergezicht na de eerdere scherpte tegen.

Want waartoe hebben we ook al weer een wet BIG en waarom überhaupt wetten rond beroepsuitoefening in de zorg? Het RVS-rapport benoemt dat in de Inleiding als volgt: “Het doel van de wet is tweeledig: ten eerste het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. En ten tweede: het beschermen van de patiënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren. Daarnaast is er nog een afgeleide doelstelling, namelijk inzichtelijkheid voor derden.” De derde doelstelling even buiten beschouwing latend, gaat het dus om kwaliteit en bescherming tegen ondeskundigheid en onzorgvuldigheid.

Voor ik verder ga, wil ik nogmaals mijn waardering voor de analyse benadrukken. In het document wordt scherp gekeken hoe en waarom knelpunten zijn ontstaan. Gebaseerd op deze analyse kan echt verder worden gebouwd.

Maar zoals genoemd, helaas gaat het in het zicht van de haven mis. De RVS adviseert om alleen basisberoepen te reguleren en na initiële beroepsregistratie bekwaamheid te bevorderen door portfolio-opbouw. Hoewel het goed beargumenteerd lijkt, slaat het rapport hier de plank mis. Dat heeft direct te maken met de doelstelling van de wet: het beschermen van de patiënt tegen ondeskundigheid en onzorgvuldigheid.

Waar gaat het mis? Volgens mij op twee plaatsen. Het begint halverwege het rapport (kader op blz. 15) waar de uitganspunten van de vorige minister worden genoemd en deze ongeanalyseerd worden overgenomen. De rapportage maakt op vele plaatsen duidelijk dat het concept beroep in relatie tot de kennis- en samenlevingsontwikkeling anno 2019 minder functioneel is geworden. Daarom is het zo bevreemdend dat het verschil tussen beroepen en functies wel kort als uitgangpunt van de vorige minister wordt benoemd, maar niet wordt onderzocht. Want juist als je concludeert dat het concept beroep aan erosie onderhevig is, had je kunnen bedenken dat het onderscheid tussen beroep en functie net zo hybride is geworden en had je, juist in deze tijd van snelle verandering, dit moeten meenemen in je analyse. De meeste toename van kennis en competentie vindt immers plaats tijdens de loopbaan, in het leren tijdens het werk, al of niet in combinatie met scholing en coaching.

Vervolgens mist het rapport in de analyse in hoofdstuk 3 een belangrijk knelpunt, namelijk de aan slijtage onderhevige verhouding tussen beroep en opleiding. Om tot een beroep te worden toegelaten moet een opleiding worden gevolgd, waarmee de beroepsbeoefenaar zich kwalificeert voor de uitoefening van het vak en/of voor een aantal taken of taakgebieden hierbinnen. Hiermee zijn de opleidingsinstellingen partij en belanghebbende in het stelsel geworden. Het rapport gaat geheel voorbij aan deze belangen in het stelsel, de machtsposities die hierin bestaan en de inspanningen die gedaan worden om deze posities te behouden. Als opmaat naar een vergezicht en met name de haalbaarheid ervan had dit aspect in het rapport moeten worden meegenomen.

Bovenstaande heeft zijn effect op het vergezicht om een toekomstige wet bekwaamheden in de zorg te positioneren. De titel van het advies, waarin het belang van bekwaamheid naast dat van  bevoegdheid wordt geplaatst, is briljant. Toch drijft het advies op het einde inhoudelijk af van de bedoeling, namelijk het beschermen van de patiënt tegen onoordeelkundige beroepsuitoefening. Dat is letterlijk zichtbaar in de omvang van de tekst die bijna geheel gaat over de beroepsregulering, maar geen connectie met de doelstelling maakt. Het geschetste vergezicht richt zich eenzijdig op de regulering van het beroep, de eerste registratie van een aantal basisberoepen en aansluitende portfolio-opbouw. Weliswaar belangrijk, maar niet het doel van de wet.

Want als je het perspectief van de patiënt had gekozen, had je kunnen bedenken dat een anesthesiemedewerker en een praktijkondersteuner bij onoordeelkundige beroepsuitoefening een patiënt (helaas) net zo veel schade kunnen toebrengen als een IC-verpleegkundige of een verzorgende. Dat deze in een functiegericht opleidingsstelsel zijn gekwalificeerd, zou voor de patiënt geen verschil mogen maken. En eigenlijk ook niet voor professionals en beleidsmakers.

Het huidige vergezicht is hiermee onvoldoende. Na de goede analyse is weliswaar naar de toekomst gekeken, maar met een verrekijker die maar een deel van de horizon in beeld kan hebben. In een echt vergezicht moet het gaan over alle in de zorg werkzame beroepsbeoefenaars aan wier deskundigheid de patiënt zich moet kunnen toevertrouwen.

Ik hoop daarom van harte dat de RVS de analyse durft aan te scherpen en het vergezicht wil verbreden naar de patiënt en de samenleving in zijn geheel.

In juni van dit jaar las ik in de Leeuwarder Courant een interview met een onderwijsbestuurder dat opende met de zinnen: Het Nederlandse onderwijs is uitstekend voor meisjes, maar laat jongens massaal verpieteren. “We moeten nu in actie komen’’, zegt Klaas-Wybo van der Hoek. De bestuurder van NHL Stenden werkte mee aan een onrustbarend boek over de teloorgang van jongens op school.

In 2017 hadden al eens eerder een oprisping van dit denken ervaren in de SIRE-campagne Laat jij jouw jongen genoeg jongen zijn?

In 1900 werd de Leerplicht in Nederland ingevoerd, aanvankelijk voor kinderen van 6 tot 12 jaar. Boerenkinderen en dochters konden vrijgesteld worden als hun inzet nodig was bij de oogst of in het huishouden. In de jaren erna werd de leerplicht langzaam verlengd en kwam uiteindelijk het deels verplichte onderwijsstelsel dat we nu kennen tot stand.

In alle jaren van het bestaan van het bestaan van de leerplicht is het onderwijs gedomineerd door mannen. In het kleuteronderwijs zagen we vrouwen voor de klas, in de bovenbouw van het basisonderwijs en in het voortgezet onderwijs waren het mannen die de grootste groep leraren vormden. Niks mis mee, zo was de samenleving georganiseerd en er is geen reden te twijfelen aan de intenties. Maar de mannelijke oriëntatie was in ieder geval ook geen reden om de vraag te stellen of meisjes wel voldoende herkenning vonden. En dat meisjes mindere onderwijsresultaten behaalden werd als een gegeven beschouwd.

Als gevolg van de voortschrijdende emancipatie is er nu eindelijk en gelukkig sprake van een kantelend beeld. Het onderwijs en de samenleving feminiseren. Een prima ontwikkeling na eeuwen van mannelijke dominantie. Mijn vak, de verpleegkunde, is al zo lang het bestaat een door vrouwen gedomineerd vak. En wat is er mis mee? Staat de maatschappelijke bijdrage ter discussie, moet het een ander vak worden? Het aantal vrouwen dat een medische opleiding afrondt overstijgt inmiddels het aantal mannen, maar er gaan nog wel wat jaren overheen voordat dat weerspiegeld is in de samenstelling van de beroepsgroep als geheel.

Tot die tijd zullen we moeten blijven investeren in herkenbaar onderwijs dat vrouwen dezelfde kansen geeft en de samenleving rechtvaardiger en evenwichtiger ondersteunt. Het zou daarom fijn zijn als bestuurders en campagnemakers zich hierom druk zouden maken in plaats van terug te grijpen naar oude patronen. Want waar zou je nou zo bang voor moeten zijn?

Deming publiceerde in de jaren ’60 zijn toen revolutionaire kwaliteitscyclus: Plan Do Check Act. Het gaf de samenleving een kader om aan kwaliteit en verbetering te werken en werd in alle leerboeken opgenomen als norm. 

Inmiddels zijn we vijftig jaar verder. De samenleving heeft zich ontwikkeld, kwaliteitssystemen zijn gemeengoed. We hebben onszelf horendol gemaakt met regels, toezicht en administratieve verantwoording. Al onze ministers spraken in de afgelopen decennia over reductie van de administratieve lastendruk, om het weer te kunnen hebben over waar het zou moeten gaan: goede en belevingsgerichte zorg. Maar alle goede bedoelingen ten spijt, is het niet gelukt.

En eigenlijk is dat best begrijpelijk. Want we willen wel af van de lasten, maar zijn niet in staat om in nieuwe concepten te denken. Het Deming-adagium is er een van. Zo lang we CHECK centraal in de cyclus stellen en niet durven te vertrouwen op de ander, zullen we systemen nodig hebben die beslissers comfort geven.

Ik introduceer daarom graag een alternatief: Plan Do Trust Grow. Want dat laatste, daar gaat het immers om. Natuurlijk moet je nadenken over wat je wilt bereiken (plan) en daar ook mee bezig gaan (do). Maar dan is check niet de meest logische stap. Vertrouwen wel. Vertrouwen in jezelf en in degene met en voor wie je werkt. 

Dat leidt vervolgens tot groei van je idee, jezelf en de groep waarbinnen je werkt. En uiteindelijk komt dat ons allemaal ten goede.

Om de zorg fundamenteel te kunnen veranderen is groeiend en ander eigenaarschap nodig. In ons huidige systeem zijn overheden, verzekeraars, bestuurders en artsen de systeemeigenaars. Zij nemen de besluiten, draaien aan de knoppen en zijn de partijen die ook aangesproken worden in de publieke opinie als het mis gaat. We zien dit voortdurend in de media gebeuren, of het nu de sluiting van de ziekenhuizen in polder betreft, of wanneer een voetbalcommentator een staatssecretaris schaakmat zet. Het levert helaas geen duurzame verbeteringen op, maar vooral bevestiging van het bestuurlijke onvermogen.

Daar is best iets aan te doen. In dit verband gebruik ik het Engelstalige begrip accountability. Letterlijk vertaald betekent accountability toerekenbaarheid of eindverantwoordelijkheid. Het woord heeft echter een bredere betekenis en kan omschreven worden als de verplichting om verantwoordelijkheid te nemen voor besluiten en acties en overeengekomen resultaten, en daarbij alle positieve en negatieve consequenties te aanvaarden. Het Nederlands kent geen directe vertaling en daarom stel ik voor van eigenaarschap te spreken, waarmee bovenstaande wordt aangeduid.

Partijen die geen eigenaar zijn van een vraagstuk en daarin geen verantwoordelijkheid krijgen en nemen, blijven vrijblijvend deelnemer in het gesprek. Het gaat volgens mij hierbij om burgers, verpleegkundigen/verzorgenden en het bedrijfsleven. Als zij mede eigenaar van het systeem worden, verandert de situatie echt.

De leus “patiënt centraal” kan dan geen holle frase meer zijn, maar moet met de patiënt zelf worden ingevuld. De verpleegkundige zorg is dan niet langer slechts een kostenpost, maar onderdeel van het systeem en van de besluitvorming. Het bedrijfsleven neemt medeverantwoordelijkheid voor het systeem als geheel en kan als mede-eigenaar niet alleen naar winst en aandeelhouders kijken.

Een illusie? Volgens mij niet! Wel lastig, maar onontbeerlijk om de op ons pad liggende problemen op te kunnen lossen.